Αίτηση Αίτηση ΌνομαΕπώνυμοΠατρώνυμοΗμερομηνία ΓέννησηςΑριθμός Ταυτότηταςή Αριθμός ΔιαβατηρίουAMKAΔιεύθυνση ΚατοικίαςΤηλέφωνο Θέμα: «Χορήγηση Ιατρικής Βεβαίωσης – Γνωμάτευσης» ΘεσσαλονίκηΗμερομηνία ΠαραλαβήςΟ/Η Παραλαβών/ούσα Προς Τη Διεύθυνση του Γ.Ν. ΘΕΣ/ΝΙΚΗΣ «Γ.ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ – Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ» ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΜΟΝΑΔΑ «Ο ΑΓΙΟΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ»Παρακαλώ, να μου χορηγήσετε Ιατρική Βεβαίωση – Γνωμάτευση Νοσηλείας ΕξέτασηςΝοσηλεύτηκα στο ΤμήμααπόέωςΕξετάστηκα στο ΙατρείοαπόέωςΤην ανωτέρω θα τη χρησιμοποιήσω γιαΟ/Η Αιτών/ούσαΥποβολή αιτήματος
